伤人后又谎称意外骗取医保十万余元：故意伤害、诈骗医保基金与两条处罚线

据公开报道，一名男子在家庭争执中引燃汽油致妻子重伤二级，为减轻医疗负担，向医院与医保核查人员谎称妻子是自己打翻汽油桶意外烧伤，签署"无第三方责任"的意外伤害承诺书，报销了十余万元医保基金。结果被核保部门发现异常移送公安。一审以故意伤害罪判处有期徒刑三年，以诈骗罪判处有期徒刑三年并处罚金，合并执行五年六个月。

本文依据公开通报的事实类型作一般性法律分析，不对具体案件作超越通报表述的评价。这个案子的价值在于：它把"意外伤害承诺书"这个小动作背后的三重责任一次讲清楚了。

一、"我只是写了份承诺书"，为什么会从误会变成犯罪

很多人的误解在于，以为报销时填的那张表只是走流程。实际上，"有无第三方责任"是医保支付的刚性分界线。

社会保险法第三十条明确规定，下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：应当从工伤保险基金中支付的；应当由第三人负担的；应当由公共卫生负担的；在境外就医的。

换句话说，一个人被他人打伤、撞伤、烧伤，只要存在应当承担责任的第三人，这笔医疗费原则上就该由侵权人承担，而不是走医保。签署"无第三方责任"的声明并据此结算，就是把本应由个人承担的赔偿责任转嫁给了基金池——这不是申报表格的技术性瑕疵，而是虚构事实、隐瞒真相骗取公私财物。

刑法第二百六十六条规定，诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。

关于"数额巨大"的标准，《最高人民法院、最高人民检察院关于办理诈骗刑事案件具体应用法律若干问题的解释》规定，诈骗公私财物价值三千元至一万元以上、三万元至十万元以上、五十万元以上的，应当分别认定为"数额较大""数额巨大""数额特别巨大"，各省、自治区、直辖市在这个幅度内确定本地区执行的具体标准。十余万元的数额，在各地通常都会落入"数额巨大"区间，对应三年以上十年以下有期徒刑这一档。

二、行政处罚与刑事处罚是两条线，可以同时存在

这是实践中常被忽略的一点。退了钱、认了罚，不等于刑事程序就此结束；反过来，判了刑，行政上的退回与罚款也不会自动免除。

需要注意的是，上述基金损失通常先由医保部门核查发现，再移送公安机关。数据比对、外伤成因回访、理赔记录交叉校验是当前医保稽核的常规手段，"只要当时没人发现"的侥幸心理没有现实基础。

三、伤害部分：为什么不是"不小心"

本案中，辩护意见主张属于过失致人重伤。法院没有采纳，理由集中在行为人对危险的认识上：在明知对方身上已沾染大量汽油、两人距离极近的情形下仍然拿出打火机点火，应当预见会造成严重烧伤后果，主观上具有伤害故意。

刑法第二百三十四条规定，故意伤害他人身体致人重伤的，处三年以上十年以下有期徒刑。判断是否具有伤害故意，法院通常综合考察：

① 使用的工具与方式（是否具备高度致害性）；
② 行为人与被害人之间的距离、相对位置；
③ 危险状态下是否采取防止结果发生的措施；
④ 结果发生后的反应（积极施救、自首、逃避）。

这里要说清楚：积极施救、事后后悔，可以减少责任程度，但不能倒推当时没有故意。二者评价的是不同环节。

四、数罪并罚：为什么是"三年加三年，合并五年半"

两个行为侵害的是两个不同的法益——一个是他人的身体健康权，一个是公共财产所有权与基金管理秩序，因此分别构成故意伤害罪与诈骗罪，应当数罪并罚。

刑法第六十九条规定，判决宣告以前一人犯数罪的，除判处死刑和无期徒刑的以外，应当在总和刑期以下、数刑中最高刑期以上，酌情决定执行的刑期。故意伤害罪三年与诈骗罪三年相加，总和刑期为六年，数刑中最高刑期为三年，因此合并执行的刑期在三年以上、六年以下这个区间内确定。合并执行五年六个月，落在该区间的偏上位置，说明从宽幅度有限。

五、为什么不只判三年：从宽情节的实际分量

案中有多项从宽因素：因家庭纠纷引发、案发后积极施救、全额退还被骗资金、自愿认罪认罚。这些都是真实的从轻情节，法院也明确予以采纳。但结果仍是五年六个月的合并执行刑期，原因是：

① 危害后果严重——被害人重伤二级、体表瘢痕面积占比高，后果本身把基准刑抬了上去；
② 两罪叠加——从宽在每个罪内分别体现，但合并执行时不足以跨越到更低的档；
③ 退赔时间较晚——在案发后（被核查发现后）退赔，与主动及时挽回损失在评价上有差别。

认罪认罚从宽制度本身是有明确价值的：通常在量刑建议、程序适用、强制措施上都会有所体现。但它的作用方式是在法定刑幅度内从宽，而不是改变幅度本身。

六、实务中容易踩坑的四种情形

① 交通事故后隐瞒第三方赔偿。已拿到侵权方赔偿，仍以普通伤病名义报销，是最典型的一类，多个省份都已有判例。

② 家庭暴力、打架斗殴后写成"自己摔伤"。家庭成员之间的伤害同样存在侵权人，不属于基金支付范围。

③ 工伤后隐瞒劳动关系。应当从工伤保险基金支付的，不能改头换面从基本医保支出。

④ 借用他人医保凭证就医。《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条明确将"将本人医疗保障凭证交由他人冒名使用"列为违法情形，达到诈骗标准的直接入刑。

一句话总结：意外伤害承诺书不是免责声明，签下的是申报真实性责任。受伤后如实说明原因，才是保护自己的方式。

本文为一般性法律知识介绍，依据公开通报提及的事实类型作分析，不针对具体经营者或个人作评价；具体适用以现行有效法律法规及主管部门、司法机关意见为准。

《中华人民共和国刑法》第六十九条、第二百三十四条、第二百六十六条；《中华人民共和国社会保险法》第三十条、第八十八条；《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第 735 号，2021 年 5 月 1 日起施行）第四十一条；《最高人民法院、最高人民检察院关于办理诈骗刑事案件具体应用法律若干问题的解释》第一条；《中华人民共和国刑事诉讼法》关于认罪认罚从宽制度的规定